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《医师资格证书》、《医师执业证书》补办申请表

时间:2020-08-07 21:07:53 医师 补办 申请表

 《 医师 资格》 证书》、 、 《医师执业证书》 补办申请表

 姓 名

 性 别

  像片 民 族

 出生年月

 身份证号码

 联系电话

 补办证书名称 医师资格证书(

 )

  助理医师资格证书(

 )

 医师执业证书(

 )

  助理医师执业证书(

 )

 证书编码

 执业类别 临床( )

 口腔( )

 中医(

 )

 公共卫生( )

 执业范围

 申请人签名

 执业单位 审查意见

  盖章

  年

 月

 日 县级卫生行政部门 初审意见

  盖章

  年

 月

 日 州(市)级卫生行政 部门初审意见

 盖章

  年

 月

 日 省级卫生行政部门 审核意见

  盖章

 年

 月

 日

 》 《医师资格证书》 《医师执业证书》补办

 需提供 资料目录

 提供材料单位(人):

 人数:

  序号 材料名称 备注 1 《医师资格证书》《医师执业证书》补办申请表 1 份

 2 申请人身份证明复印件 1 份 验原件收复印件 3 近 6 个月内二寸(约 50mm*35mm)正面免冠彩照 2 张 提供的照片须一致,1 张贴申请表 4 《医师资格证书》、《医师执业证书》发放主管卫生行政部门指定的报刊(省级发行)发表的遗失公告 原件 5 卫生行政部门要求提供的其它材料

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